様式第1号（第５条関係）

恩納村放課後児童クラブ等利用料助成金交付申請書

年　　月　　日

恩納村長　殿

保護者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先

恩納村放課後児童クラブ等利用料助成金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
なお、恩納村放課後児童クラブ等利用料助成金の交付の決定又は実施のために必要があるときは、関係部署等への照会、所得状況の確認を行うことについて同意します。
児童氏名		生年月日	年　　月　　日	
放課後児童　　　　クラブ等名		小学校名等	小学校第　　学年	
交付対象
利用料及び
助成金申請額	利　用　料	助成金の額（※）	備　考	
	年　　月分　　　　　円	円		
	年　　月分　　　　　円	円		
	年　　月分　　　　　円	円		
	年　　月分　　　　　円	円		
	助成金（合計）申請額	円		
	(※)助成金の額は、１箇月当たりの利用料（利用料が減免されている場合は、減免後の利用額）の２分の１以内の金額（100円未満の端数が生じたときは、その端数を切り捨てた額）を原則とし、助成額の限度額月額は5,000円となります。	
申請理由
※該当項目に☑をつけてください。	□	生活保護法（昭和25年法律第144号）による保護を受けている。	
	□	市町村民税非課税世帯である。
（４月から６月までは前年度の課税状況に、７月から翌年３月までは本年度の課税状況による。）	
口座振込依頼欄	銀　行　等　名	支　店　等　名	種目（普通、当座等）	
				
	口　座　番　号	口座名義人（フリガナ）	
		（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）